1.

Imię (imiona) i nazwisko ...................................................................................................................................

2.

Imiona rodziców ...............................................................................................................................................

3.

Data urodzenia .................................................................................................................................................

4.

Obywatelstwo ...................................................................................................................................................

5.

Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) ............................................................................................ ...........................................................................................................................................................................

6.

Wykształcenie ...................................................................................................................................................

(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy)

7.

Wykształcenie uzupełniające ...........................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)

8.

Przebieg dotychczasowego zatrudnienia .........................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)

9.

Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)

10.

Oświadczam, że pozostaję/nie pozostaję*⁾ w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy.

11.

Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1-4 są zgodne z dowodem osobistym seria ........ nr ............................. wydanym przez ............................................................................................................................................... lub innym dowodem tożsamości ...................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................

..............................................................

(miejscowość i data)

............................................................

(podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

_____________

*⁾ Właściwe podkreślić.